ФГБУ НТЦ Информрегистр - Приказ Федерального медико-биологического агентства от 24 июня 2008 г. N 218 “О вводе в эксплуатацию автоматизированной системы ФМБА России”

Приказ Федерального медико-биологического агентства от 24 июня 2008 г. N 218 “О вводе в эксплуатацию автоматизированной системы ФМБА России”

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

ПРИКАЗ

от 24 июня 2008 г. N 218

О ВВОДЕ В ЭКСПЛУАТАЦИЮ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ

СИСТЕМЫ ТРАНСФУЗИОЛОГИИ ФМБА РОССИИ

В развитие Приказа от 2 июля 2007 г. "О внедрении автоматизированной информационно-управленческой системы ФМБА России", в целях дальнейшего совершенствования и развития службы крови ФМБА России, упорядочения первичного медицинского учета, ведения и использования первичной медицинской документации организациями здравоохранения (структурными подразделениями), осуществляющими заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов, приведения документации к единой системе стандартов и в связи с завершением первой очереди работ по внедрению автоматизированной системы трансфузиологии ФМБА России (АИСТ-П) приказываю:

1. Ввести в опытную эксплуатацию ведомственную автоматизированную систему трансфузиологии в работу службы крови ФМБА России (учреждения, подразделения).

2. Утвердить электронные формы первичной медицинской документации, разработанные на основании Приказа МЗ СССР от 07.08.1985 N 1055 (Приложение).

3. Руководителям учреждений обеспечить оформление форм первичной медицинской документации (Приложение) в соответствии с установленными правилами.

4. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя ФМБА России Л.Н. Бежину.

Руководитель

В.В.УЙБА

Утверждены

Приказом ФМБА России

от 24 июня 2008 г. N 218

ФОРМЫ

ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ

ТРАНСФУЗИОЛОГИИ ДЛЯ СЛУЖБЫ КРОВИ ФМБА РОССИИ

1. "Направление на обследование донора по месту жительства" (Форма 400/у-П).

2. "Справка донору об обследовании" (Форма 401/у-П).

3. "Одноразовая карточка первичного донора" (Форма 404/у-П).

4. "Одноразовая карточка повторного донора" (Форма 406/у-П).

5. "Одноразовая карточка донора МСЧ ФМБА" (Форма 407/у-П).

6. "Журнал измерений титров антител" (Форма 408/у-П).

7. "Список доноров за день" (Форма 410/у-П1).

8. "Список доноров за период" (Форма 410/у-П2).

9. "Список приема за период" (Форма 410/у-П3).

10. "Список доноров и обследований" (Форма 411/у-П1).

11. "Журнал операционной (доноры крови)" (Форма 411/у-П2).

12. "Журнал операционной (доноры клеток)" (Форма 411/у-П3).

13. "Журнал операционной (доноры плазмы)" (Форма 412/у-П).

14. "Список выездных донаций" (Форма 415/у-П1).

15. "Отчет о работе выездного отдела за период" (Форма 415/у-П2).

16. "Отчет о работе выездной бригады за день" (Форма 415/у-П3).

17. "Заявка на поставку инфузионно-трансфузионных сред" (Форма 417/у-П).

18. "Подбор доноров" (Форма 421/у-П).

19. "Электронная сводка браков за период" (Форма 418/у-П1).

20. "Сводка браков за период" (Форма 418/у-П2).

21. "Результаты серологических анализов за период" (Форма 418/у-П3).

22. "Отчет отделения заготовки (кровь)" (Форма 419/у-П).

23. "Отчет отделения заготовки (плазма)" (Форма 420-А/у-П1).

24. "Отчет по автоматическому плазмаферезу за период" (Форма 420-А/у-П2).

25. "Отчет по ручному плазмаферезу за период" (Форма 420-А/у-П3).

26. "Отчет по автоматическому плазмаферезу за период (распределение по типам, объемам, направлениям" (Форма 420-А/у-П4).

27. "Отчет по ручному плазмаферезу за период (распределение по типам, объемам, направлениям" (Форма 420-А/у-П5).

28. "Отчет по центрифугированию" (Форма 420/у-П1).

29. "Отчет по компонентам" (Форма 420/у-П2).

30. "Отчет отделения фракционирования за период" (Форма 420/у-П3).

31. "Отчет по подразделениям" (Форма 420/у-П4).

32. "Журнал регистрации выдачи крови ее компонентов" (Форма 422/у-П1).

33. "Накладная выдачи крови и ее компонентов из отдела выдачи" (Форма 422/у-П2).

34. "Накладная выдачи крови и ее компонентов из отдела выдачи с учетом реципиентов" (Форма 422/у-П3).

35. "Ведомость учета движения крови и ее компонентов по отделу выдачи" (Форма 423/у-П1).

36. "Сводка о выдачи компонентов и препаратов крови" (Форма 423/у-П2).

37. "Сводка о наличии компонентов крови" (Форма 424/у-П).

38. "Журнал регистрации возвратов крови и ее компонентов" (Форма 425/у-П).

39. "Карта учета выдачи трансфузионных сред в лечебно-профилактическое учреждение" (Форма 426/у-П).

40. "Журнал регистрации замороженной эритроцитной массы" (Форма 434/у-П1).

41. "Журнал учета заготовки криопреципитата" (Форма 434/у-П2).

42. "Производственный паспорт" (Форма 442/у-П).

43. "Накладная передачи крови и ее компонентов из отделения СПК (ОПК) в отдел выдачи" (Форма 443/у-П).

44. "Накладная приема брака в группу по учету, выбраковки и утилизации крови и ее компонентов" (Форма 444/у-П1).

45. "Накладная на уничтожение абсолютного брака" (Форма 444/у-П2).

46. "Накладная на списание относительного брака" (Форма 444/у-П3).

47. "Акт об уничтожении абсолютного брака крови и ее компонентов" (Форма 444/у-П4).

48. "Акт об уничтожении относительного брака крови и ее компонентов" (Форма 444/у-П5).

Форма 400/у-П

дата название учреждения время

НАПРАВЛЕНИЕ

Донор Фамилия Имя Отчество (рег. номер)

Домашний адрес

Направляется на обследование для получения справки о контакте с

инфекционными больными, о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием

их дат, согласно имеющейся медицинской документации. Заключение просим

изложить на обороте данного направления.

дата Врач, медрегистратор

Справки от терапевта и эпидемиолога представляются перед каждой дачей

крови. Срок их действия 7 дней со дня выдачи. Результаты флюорографии и

анализа мочи, справка от гинеколога представляются не реже одного раза в

год.

___________________________________________________________________________

Обратная сторона

	Дата	Заключение	Фамилия врача печать или штамп учреждения
ТЕРАПЕВТ (Выписка за все время наблюдения)
СЭС (информация по инфекционным заболеваниям за последние 6 месяцев)
Врач-специалист
Анализ мочи
Флюорография (с описанием)
Гинеколог

Форма 401/у-П

СПРАВКА

Дана донору Фамилия Имя Отчество

в том, что он был на обследовании __________ с _________ и освобождается от

дата время

работы с сохранением среднего заработка за это время.

Основание: распоряжение Совета Министров РФ от 30.11.1955 N 8065-Р.

М.П. Дата ________________ Подпись ___________________

Форма 404/у-П

Марка донации │ │ │

│ │ │

│

│ дата название учреждения время

Группа крови │Карточка активного донора Рег. N

метод исследования │ Эксфузия

│Кроводач Пл/аферезов Последняя донация дата

Резус │

фенотип │Фамилия

kell │Имя Отчество

│Дата рождения Дата регистрации

│Паспорт серия N тел.:

│Дом. адрес

│Место работы

│Полис

│

Изоиммунные антитела│

Жел. Enz. L-Cs │

──────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────

ПОДПИСКА ДОНОРА

------------------------------- линия отреза ------------------------------

дата название учреждения время

НАПРАВЛЕНИЕ

Донор Фамилия Имя Отчество (рег. номер)

Домашний адрес

Направляется на обследование для получения справки о контакте с

инфекционными больными, о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием

их дат, согласно имеющейся медицинской документации. Заключение просим

изложить на обороте данного направления.

дата Врач, медрегистратор

Справки от терапевта и эпидемиолога представляются перед каждой дачей

крови. Срок их действия 7 дней со дня выдачи. Результаты флюорографии и

анализа мочи, справка от гинеколога представляются не реже одного раза в

год.

Форма 406/у-П

Марка донации │ │ │Бак. ант.

│ │ │Плазма

│ │ │

│

│ дата название учреждения время

Группа крови │Карточка активного донора Рег. N

метод исследования │ Тип донора Эксфузия

│Кроводач Пл/аферезов Последняя донация

Резус │

фенотип │Фамилия

kell │Имя Отчество

│Дата рождения Дата регистрации

│Паспорт серия N тел.:

│Дом. адрес

│Место работы

│Полис

│

Изоиммунные антитела│Прим.

Жел. Enz. L-Cs │

Анализ крови │

Выявленные антитела Иммунизация

Дата Вид антител Титр антител Дата Вид антител Титр антител

------------------------------- линия отреза ------------------------------

дата название учреждения время

НАПРАВЛЕНИЕ

Донор Фамилия Имя Отчество (рег. номер)

Домашний адрес

Направляется на обследование для получения справки о контакте с

инфекционными больными, о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием

их дат, согласно имеющейся медицинской документации. Заключение просим

изложить на обороте данного направления.

дата Врач, медрегистратор

Справки от терапевта и эпидемиолога представляются перед каждой дачей

крови. Срок их действия 7 дней со дня выдачи. Результаты флюорографии и

анализа мочи, справка от гинеколога представляются не реже одного раза в

год.

Форма 407/у-П

┌─────────────────┐ │Карточка активного донора Рег. N

│ │ │ Эксфузия

│ Марка донации │ │

│ │ │Фамилия

└─────────────────┘ │Имя Отчество

Группа крови │Дата рождения Дата регистрации

│Паспорт серия N тел:

Резус │Дом. адрес

Kell │Место работы

│

Изоиммунные антитела │

Жел. Enz. L-Cs │

────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────

Подписка донора

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│ Подпись донора │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата Результаты осмотра и назначения врача

│Гемоглобин ________ Кожные покровы _______________________________ │

│ Периферические лимфоузлы _____________________ │

│Температура _______ Катаральные явления __________________________ │

│ Вес _______ Полость рта __________________________________ │

│ АД _______ Дыхание ______________________________________ │

│ Пульс _______ Согтоны ______________________________________ │

│ Размеры печени ___________ селезенки _________ │

│ │

│Назначения: │

│ Подпись врача │

Результаты донации

│ ┌─────┐ ┌─┐ ┌──┐┌────────────┐│

│Тип донации │ │ └─┘ 2-кр. плазмаферез Осложнение │ ││ ││

│ └─────┘ └──┘└────────────┘│

├───── Кровь ────┬─────────── Консервант ───────────┬─── В лаборатории ───┤

│ Цельн. Конс. │ объем тип │ сер. гем. БАК │

│ ┌─────┐┌─────┐ │ ┌─────┐┌───────────────────────┐ │ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐ │

│ │ ││ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─────┘└─────┘ │ └─────┘└───────────────────────┘ │ └───┘ └───┘ └───┘ │

└────────────────┴──────────────────────────────────┴─────────────────────┘

Результаты исследований крови

│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐│

│ └─┘Сифилис└─┘HCV └─┘АЛТ └─┘Билирубин Гр. крови │ │ ГрA │ │ ГрB │ ││

│ ┌────────┐┌──────┐┌──────┐┌────────┐ └──┘ └──┘ └──┘│

│ │ ││ ││ ││ │ Фенотип │

│ └────────┘└──────┘└──────┘└────────┘ Kell ┌────────────────────────┐│

│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ ││

│ └─┘Hbs └─┘ВИЧ└─┘Альбумин└─┘Белок Резус K k │ C c Cw D E e ││

│ ┌─────┐┌────┐┌─────────┐┌──────┐ ┌────┐┌─┐┌─┐│┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐││

│ │ ││ ││ ││ │ │ ││ ││ │││ ││ ││ ││ ││ ││ │││

│ └─────┘└────┘└─────────┘└──────┘ └────┘└─┘└─┘│└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘││

│ └────────────────────────┘│

Осмотр врача Доза и подпись

_______________________

Отметка о взятии крови

АД _______ t° ______ Пульс ____ Вес _____ _______________________

Подпись врача ________________ Результаты клинического анализа крови

_____________________________________

Дополнительные назначения

Отведен от донорства ┌──────────────────────┐ ┌─────────┐

┌───────────────────┬────────────────┐ │Реакции на сифилис │ │АЛТ │

│ Причина │ Срок │ │ │ │ │

├───────────────────┼────────────────┤ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

└───────────────────┴────────────────┘ │ │ │ │

│ │ ├─────────┤

Результаты исследований на ВИЧ │ │ │Белок │

и вирусные гепатиты │ │ │ │

┌────────────────────────────────────┐ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

└────────────────────────────────────┘ └──────────────────────┘ └─────────┘

	Дата	Заключение	Фамилия врача, печать или штамп учреждения
ТЕРАПЕВТ (Выписка за все время наблюдения)
СЭС (информация по инфекционным заболеваниям за последние 6 месяцев)
Врач-специалист
Анализ мочи
Флюорография (с описанием)
Гинеколог

Форма 408/у-П

СПИСОК ИЗМЕРЕНИЙ ТИТРОВ АНТИТЕЛ

за период

N п/п	Дата	Штрих-код донации	Рег. номер	Фамилия, И.О.	Титр	Антитела	Иммуниз.	Специфичность

дата время Зав. отделением _________________

Форма 410/у-П1

название учреждения

СПИСОК ДОНОРОВ

дата

N п/п	Регистр. N	Фамилия, Имя, Отчество	Год рожд.	Тип дон.	Группа крови	Резус	Отвод	ЛПУ	Сдал	Обсл.

дата Зав. донорским отделением

Форма 410/у-П2

название учреждения

СПИСОК ДОНОРОВ

за период от ______ до ______

дата дата

N п/п	Регистр. N	Фамилия, Имя, Отчество	Год рожд.	Группа крови	Ре- зус	Донаций				Ауто- донац.	Обсле- дов.
N п/п	Регистр. N	Фамилия, Имя, Отчество	Год рожд.	Группа крови	Ре- зус	кр-дач	пл-фер	тр-фер	всего	Ауто- донац.	Обсле- дов.



Итого:

дата Зав. донорским отделением

Форма 410/у-П3

название учреждения

СПИСОК ПРИЕМА

за период от ______ до ______

дата дата

N
п/п

Дата

Регистр.
N

Фамилия,
Имя, Отчество

Год
рожд.

Abo

Отвод
врача

Обследование

Донация

ш/код

рез-тат
анализа

ш/код

тип

ц.
крови

к.
крови

в лаб.

рез-тат
анализа

Не выполнили или выполнили Выполнили обследований Выполнили донаций

осложненные неучитываемые

донацию и обследование

дата Зав. донорским отделением

Форма 411/у-П1

название учреждения

СПИСОК ДОНОРОВ И ОБСЛЕДОВАННЫХ

за __________

дата

N п/п	Ш/код обследования	Ш/код донации	Рег. номер	Фамилия, Имя, Отчество

Форма 411/у-П2

название учреждения

ЖУРНАЛ ОПЕРАЦИОННОЙ

за ________

дата

только доноры крови

Журнал операционной за _______

дата

┌───┬─────┬─────────────┬───┬───┬──┬─────────────────┬──────┬────┬───────────────┬─────┐

│ N │N ем-│ Фамилия, │Тип│Гр.│Rh│ Цельной крови │Конс. │Ре- │ Продукты │При- │

│п/п│кости│Имя, Отчество│ │кр.│ ├────┬─────┬──────┤крови │инф.├─┬───┬───┬─────┤меча-│

│ │ │ │ │ │ │ в │ лаб.│ б/к │ │ │N│мл.│тип│напр.│ние │

│ │ │ │ │ │ │емк.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴─────┴─────────────┴───┴───┴──┴────┴─────┴──────┴──────┴────┴─┴───┴───┴─────┴─────┤

├───┬─────┬─────────────┬───┬───┬──┬────┬─────┬──────┬──────┬────┬─┬───┬───┬─────┬─────┤

├───┼─────┼─────────────┼───┼───┼──┼────┼─────┼──────┼──────┼────┼─┼───┼───┼─────┼─────┤

├───┴─────┴─────────────┴───┴───┴──┼────┴─────┴──────┼──────┼────┼─┴───┴───┴─────┴─────┤

│Всего по донорам типа │ Цельной крови │Конс. │Ре- │ Крови в лаб. │

│ ├────┬─────┬──────┤крови │инф.├──────┬───────┬──────┤

│ │ в │ в │ б/к │ │ │серол.│гемат. │ бак. │

│ │емк.│ лаб.│ │ │ │ │ │ │

│ ├────┼─────┼──────┼──────┼────┼──────┼───────┼──────┤

└──────────────────────────────────┴────┴─────┴──────┴──────┴────┴──────┴───────┴──────┘

┌────────────────────────────┬─────┬─────────────────┬──────┬────┬─────────────────────┐

│ Итого │Дона-│ Цельной крови │Конс. │Ре- │ Крови в лаб. │

│ │ций ├────┬─────┬──────┤крови │инф.├──────┬───────┬──────┤

│ │ │ в │ в │ б/к │ │ │серол.│гемат. │ бак. │

│ │ │емк.│ лаб.│ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────────┼─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────┼──────┼───────┼──────┤

│Платных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│в т.ч. первичноплатных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Безвозмездных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Всего сдали кровь │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────────────────────────┴─────┴────┴─────┴──────┴──────┴────┴──────┴───────┴──────┘

┌──────────────────────────────────┬────┬─────┬──────┬──────┐

│Резус-отрицательных │0(I)│A(II)│B(III)│AB(IV)│

│ ├────┼─────┼──────┼──────┤

└──────────────────────────────────┴────┴─────┴──────┴──────┘

┌────────────────────────────┬─────┬──────────┬─────────────┬─────┐

│ Направления крови │Емк. │ Тип │ Направление │Объем│

│ и компонентов │ │ продукта │ │ │

├────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────────────┼─────┤

└────────────────────────────┴─────┴──────────┴─────────────┴─────┘

Форма 411/у-П3

название учреждения

ЖУРНАЛ ОПЕРАЦИОННОЙ

за ________

дата

только доноры клеток

Журнал операционной за _______

дата

│ N │N ем-│ Фамилия, │Тип│Гр.│Rh│ Цельной крови │Конс. │Ре- │ Продукты │При- │

│ │ │ │ │ │ │ в │ лаб.│ б/к │ │ │N│мл.│тип│напр.│ние │

│ │ │ │ │ │ │емк.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Всего по донорам типа │ Цельной крови │Конс. │Ре- │ Крови в лаб. │

│ ├────┬─────┬──────┤крови │инф.├──────┬───────┬──────┤

│ │ в │ в │ б/к │ │ │серол.│гемат. │ бак. │

│ │емк.│ лаб.│ │ │ │ │ │ │

│ ├────┼─────┼──────┼──────┼────┼──────┼───────┼──────┤

│ Итого │Дона-│ Цельной крови │Конс. │Ре- │ Крови в лаб. │

│ │ций ├────┬─────┬──────┤крови │инф.├──────┬───────┬──────┤

│ │ │ в │ в │ б/к │ │ │серол.│гемат. │ бак. │

│ │ │емк.│ лаб.│ │ │ │ │ │ │

│Платных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│в т.ч. первичноплатных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Безвозмездных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Всего сдали кровь │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌──────────────────────────────────┬────┬─────┬──────┬──────┐

│Резус-отрицательных │0(I)│A(II)│B(III)│AB(IV)│

│ ├────┼─────┼──────┼──────┤

└──────────────────────────────────┴────┴─────┴──────┴──────┘

│ Направления крови │Емк. │ Тип │ Направление │Объем│

│ и компонентов │ │ продукта │ │ │

Форма 412/у-П

название учреждения

ЖУРНАЛ ОПЕРАЦИОННОЙ

за ________

дата

только доноры плазмы

Журнал операционной за _______

дата

│ N │N ем-│ Фамилия, │Тип│Гр.│Rh│ Цельной крови │Конс. │Ре- │ Продукты │При- │

│ │ │ │ │ │ │ в │ лаб.│ б/к │ │ │N│мл.│тип│напр.│ние │

│ │ │ │ │ │ │емк.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Всего по донорам типа │ Цельной крови │Конс. │Ре- │ Крови в лаб. │

│ ├────┬─────┬──────┤крови │инф.├──────┬───────┬──────┤

│ │ в │ в │ б/к │ │ │серол.│гемат. │ бак. │

│ │емк.│ лаб.│ │ │ │ │ │ │

│ ├────┼─────┼──────┼──────┼────┼──────┼───────┼──────┤

│ Итого │Дона-│ Цельной крови │Конс. │Ре- │ Крови в лаб. │

│ │ций ├────┬─────┬──────┤крови │инф.├──────┬───────┬──────┤

│ │ │ в │ в │ б/к │ │ │серол.│гемат. │ бак. │

│ │ │емк.│ лаб.│ │ │ │ │ │ │

│Платных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│в т.ч. первичноплатных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Безвозмездных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Всего сдали кровь │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌──────────────────────────────────┬────┬─────┬──────┬──────┐

│Резус-отрицательных │0(I)│A(II)│B(III)│AB(IV)│

│ ├────┼─────┼──────┼──────┤

└──────────────────────────────────┴────┴─────┴──────┴──────┘

│ Направления крови │Емк. │ Тип │ Направление │Объем│

│ и компонентов │ │ продукта │ │ │

Форма 415/у-П1

СПИСОК ВЫЕЗДНЫХ ДОНАЦИЙ

Выездной отдел

дата

N
п/п

Марка
донации

Фамилия, Имя,
Отчество донора

Год
рожд.

Тип

Гр.
кр.

Kell

Доза

Конс.

В
лаб.

Ослож-
нение

Направ-
ление

Форма 415/у-П2

название учреждения

Выездной отдел

ОТЧЕТ О РЕЗУЛЬТАТАХ РАБОТЫ

за период от ______ до ______

дата дата

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Выездной отдел (бр. ...) │

├───────────────────────────────────┬──────────┬───────────────────────┬────────────────────┤

│Передано в: │ Цельной │ Консерв. крови │ │

│ │ крови │ (норма/недобор) │ │

│ ├───┬──────┼───┬────────┬──────────┤ │

│ │доз│литров│доз│ без │консервир.│ │

│ │ │ │ │консерв.│ │ │

├───────────────────────────────────┼───┼──────┼───┼────────┼──────────┼────────────────────┤

├─────┬─────┬──────────┬────────────┼───┴──────┼───┴────────┴──────────┼─────┬──────────────┤

│Выез-│Всего│ Отведено │ Количество │ Цельной │ Консерв. крови │Опер.│ Лаб. (литр., │

│дов │ лиц │ по │ │ крови │ (норма/недобор) │брак │норма/недобор)│

│ │ ├───────┬──┼─────┬──────┼───┬──────┼───┬────────┬──────────┤ ├──────┬───────┤

│ │ │мед. п.│БД│обсл.│донац.│доз│литров│доз│ без │консервир.│ │серол.│гемат. │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │консерв.│ │ │ │ │

├─────┼─────┼───────┼──┼─────┼──────┼───┼──────┼───┼────────┼──────────┼─────┼──────┼───────┤

├─────┴─────┴───────┴──┴─────┴──────┴───┴──────┴───┴────────┴──────────┴─────┴──────┴───────┤

│ Выездной отдел (бр. ...) │

│Передано в: │ Цельной │ Консерв. крови │ │

│ │ крови │ (норма/недобор) │ │

│ ├───┬──────┼───┬────────┬──────────┤ │

│ │доз│литров│доз│ без │консервир.│ │

│ │ │ │ │консерв.│ │ │

│Выез-│Всего│ Отведено │ Количество │ Цельной │ Консерв. крови │Опер.│ Лаб. (литр., │

│дов │ лиц │ по │ │ крови │ (норма/недобор) │брак │норма/недобор)│

│ │ │мед. п.│БД│обсл.│донац.│доз│литров│доз│ без │консервир.│ │серол.│гемат. │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │консерв.│ │ │ │ │

└─────┴─────┴───────┴──┴─────┴──────┴───┴──────┴───┴────────┴──────────┴─────┴──────┴───────┘

│ ИТОГО │

├─────┬─────┬──────────┬────────────┬──────────┬───────────────────────┬─────┬──────────────┤

│Выез-│Всего│ Отведено │ Количество │ Цельной │ Консерв. крови │Опер.│ Лаб. (литр., │

│дов │ лиц │ по │ │ крови │ (норма/недобор) │брак │норма/недобор)│

│ │ │мед. п.│БД│обсл.│донац.│доз│литров│доз│ без │консервир.│ │серол.│гемат. │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │консерв.│ │ │ │ │

Всего

дата Зав. выездным отделом ____________

Форма 417/у-П

Название ЛПУ

ЗАЯВКА(И) НА ПОСТАВКУ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД

Дата

Заявка на	НАИМЕНОВАНИЕ	Количество	Группа крови	Реципиент	Ист. бол.	Всего
Дата		мл
Дата	Вид операции

N заявки Сформирована: Дата Исполнитель: Ф.И.О. передающего передана

дата передачи

Форма 418/у-П1

название учреждения

СВОДКА БРАКОВ дата Сформирована: дата время

┌─────────┬───────────┬─────┬─────────┬──────────┬──────┬──┬──┬───┬───┬───┐

│ ДОНОР │ТИПЫ БРАКОВ│Кровь│Эр. масса│Эр. взвесь│Плазма│ЛК│ТК│Сп.│Ст.│ │

├─────────┴───────────┴─────┴─────────┴──────────┴──────┴──┴──┴───┴───┴───┤

│дата ПОЛУЧЕНО ИЗ дата количество пробирок │

├──┬──────┬───────────┬─────┬─────────┬──────────┬──────┬──┬──┬───┬───┬───┤

├──┼──────┼───────────┼─────┼─────────┼──────────┼──────┼──┼──┼───┼───┼───┤

└──┴──────┴───────────┴─────┴─────────┴──────────┴──────┴──┴──┴───┴───┴───┘

ИТОГО: мест брака Абсолютных: Относительных: Отпустить: Задержать:

Форма 418/у-П2

название учреждения

Сводка браков, зарегистрированных за период с ______ по ______

дата дата

┌──────┬─────────┬─────────────┬───────┬──────────────────────┬───────────┐

│ Дата │Штрих-код│Ф.И.О. ДОНОРА│Группа │ НАИМЕНОВАНИЕ │Количество │

│загот.│ │ │крови, │ │(конт. мл) │

│ │ │ │ резус │ │ │

├──────┼─────────┼─────────────┼───────┼──────────────────────┼───────────┤

├──────┴─────────┴─────────────┴───────┴──────────────────────┴───────────┤

│результат анализов │

├──────┬─────────┬─────────────┬───────┬──────────────────────┬───────────┤

│результат анализов │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ИТОГО: контейнеров мл │

Форма 418/у-П3

название учреждения

РЕЗУЛЬТАТЫ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ АНАЛИЗОВ

за период от ______ до ______

дата дата

дата

N п/п	Дата донации	Регистр. N	Код донации	Фамилия, Имя, Отчество	AB0	Тип дон.	Результат анализа

дата Зав. донорским отделением

Форма 419/у-П

название учреждения Утверждаю

Главный врач

____________

ОТЧЕТ

О РАБОТЕ ОТДЕЛЕНИЯ ЗАГОТОВКИ

за период с ______ по ______

дата дата

только доноры крови

Отчет о заготовке за период с ______ по ______

дата дата

┌───┬───────────────┬─────┬─────┬──────────────────┬────────┬────────┬────────────────────┐

│ N │ Тип донации │Доно-│Дона-│ Цельной крови │ Конс. │ Реинф. │ Продукты │

│п/п│ │ров │ций │ (литров) │ крови │(литров)│ │

│ │ │ │ ├────┬────┬────┬───┤(литров)│ ├───┬──────┬───┬─────┤

│ │ │ │ │ в │сер.│гем.│б/к│ │ │доз│литров│тип│напр.│

│ │ │ │ │емк.│лаб.│лаб.│ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────┴─────┴─────┴────┴────┴────┴───┴────────┴────────┴───┴──────┴───┴─────┤

│ Доноры крови безвозмездные │

├───┬───────────────┬─────┬─────┬────┬────┬────┬───┬────────┬────────┬───┬──────┬───┬─────┤

│1 │Безвозмездный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │донор крови │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼───┼────────┼────────┼───┼──────┼───┼─────┤

│2 │Безв. донор │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │крови - родств.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼───┼────────┼────────┼───┼──────┼───┴─────┤

│Итого: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────┴─────┴─────┴────┴────┴────┴───┴────────┴────────┴───┴──────┴─────────┤

│ Доноры крови платные │

│Итого: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼───┼────────┼────────┼───┼──────┼─────────┤

│Всего: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───────────────────┴─────┴─────┴────┴────┴────┴───┴────────┴────────┼───┼──────┼───┬─────┤

Распределение продукции по типам и направлениям: │ │ │ │ │

└───┴──────┴───┴─────┘

дата Зав. отделением ____________

Форма 420-А/у-П1

название учреждения Утверждаю

Главный врач

____________

ОТЧЕТ

О РАБОТЕ ОТДЕЛЕНИЯ ЗАГОТОВКИ

за период с ______ по ______

дата дата

только доноры плазмы

Отчет о заготовке за период с ______ по ______

дата дата

│ N │ Тип донации │Доно-│Дона-│ Цельной крови │ Конс. │ Реинф. │ Продукты │

│п/п│ │ров │ций │ (литров) │ крови │(литров)│ │

│ │ │ │ ├────┬────┬────┬───┤(литров)│ ├───┬──────┬───┬─────┤

│ │ │ │ │ в │сер.│гем.│б/к│ │ │доз│литров│тип│напр.│

│ │ │ │ │емк.│лаб.│лаб.│ │ │ │ │ │ │ │

│ Доноры крови безвозмездные │

│Итого: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ Доноры плазмы платные │

│Итого: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Всего: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

Распределение продукции по типам и направлениям: │ │ │ │ │

└───┴──────┴───┴─────┘

дата Зав. отделением ____________

Форма 420-А/у-П2

название учреждения Утверждаю

Главный врач

____________

ОТЧЕТ

ПО АВТОМАТИЧЕСКОМУ ПЛАЗМАФЕРЕЗУ

за период с ______ по ______

дата дата

Остаток на __________________ Остаток на _______________

┌─────┬──────┬─────┬─────┬────────┬───────┬──────┬─────────────────┬─────┬────────┐

│Год, │ Тип │Дона-│Цель-│Перераб.│Реинфу-│Плазмы│ Крови в │БАК- │Консерв.│

│мес. │ │ций │ной │ крови │зиро- │ │ лаборатории │конт-│ крови │

│ │ │ │крови│ │вано │ ├──────┬──────┬───┤роль │ │

│ │ │ │ │ │ │ │серол.│гемат.│БАК│ │ │

├─────┼──────┼─────┼─────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┼───┼─────┼────────┤

│08.05│безв.,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │плат.,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────┴──────┴─────┴─────┴────────┴───────┴──────┴──────┴──────┴───┴─────┴────────┘

┌────────────┬─────┬─────┬────────┬───────┬──────┬──────┬──────┬───┬─────┬────────┐

│ИТОГО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────────┴─────┴─────┴────────┴───────┴──────┴──────┴──────┴───┴─────┴────────┘

дата Зав. отделением ____________

Форма 420-А/у-П3

название учреждения Утверждаю

Главный врач

____________

ОТЧЕТ

ПО РУЧНОМУ ПЛАЗМАФЕРЕЗУ

за период с ______ по ______

дата дата

Остаток на __________________ Остаток на _______________

┌────┬──────┬───────────┬───────┬────────┬──────┬──────┬─────────────────┬─────┬─────────┐

│Год,│ Тип │ Донаций │Цельной│Перераб.│Реин- │Плазмы│ Крови в │БАК- │Тромбо- │

│мес.│ │ │ крови │ крови │фузи- │ │ лаборатории │конт-│концентр.│

│ │ ├─────┬─────┤ │ │ровано│ ├──────┬──────┬───┤роль │ │

│ │ │1-кр.│2-кр.│ │ │ │ │серол.│гемат.│БАК│ │ │

├────┼──────┼─────┼─────┼───────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───┼─────┼─────────┤

│ │безв.,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │плат.,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴──────┴─────┴─────┴───────┴────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴───┴─────┴─────────┘

┌───────────┬─────┬─────┬───────┬────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬───┬─────┬─────────┐

│ИТОГО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───────────┴─────┴─────┴───────┴────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴───┴─────┴─────────┘

дата Зав. отделением ____________

Форма 420-А/у-П4

название учреждения Утверждаю

Главный врач

____________

ОТЧЕТ

ПО АВТОМАТИЧЕСКОМУ ПЛАЗМАФЕРЕЗУ

(распределение продукции по типам, объемам и направлениям)

за период с ______ по ______

дата дата

┌────────────────────┬────────────────────┬──────────┬────────┬───────────┐

│ Продукция │ Направление │ Объем │ Литров │Контейнеров│

│ │ │контейнера│ │ │

├────────────────────┼────────────────────┼──────────┼────────┼───────────┤

│ │ │Всего │ │ │

└────────────────────┴────────────────────┴──────────┴────────┴───────────┘

┌────────┬───────────┐

Итого │ │ │

└────────┴───────────┘

дата Зав. отделением ____________

Форма 420-А/у-П5

название учреждения Утверждаю

Главный врач

____________

ОТЧЕТ

ПО РУЧНОМУ ПЛАЗМАФЕРЕЗУ

(распределение продукции по типам, объемам и направлениям)

за период с ______ по ______

дата дата

│ Продукция │ Направление │ Объем │ Литров │Контейнеров│

│ │ │контейнера│ │ │

│ │ │Всего │ │ │

┌────────┬───────────┐

Итого │ │ │

└────────┴───────────┘

дата Зав. отделением ____________

Форма 420/у-П1

название учреждения

ОТЧЕТ ПО ЦЕНТРИФУГИРОВАНИЮ

за __________

дата

N п/п	Код донации	Группа крови	Rh

Форма 420/у-П2

название учреждения

ОТЧЕТ ПО ФРАКЦИОНИРОВАНИЮ

за ________

дата

Отделение фракционирования в целом

┌───┬─────┬───┬──┬─────┬────┬────┬────┬───┬───┬────┬────┬────┬───┬────┬───┬─────┬─────┬────┬──────┐

│ N │Код │Гр.│Rh│Объем│Емк.│Ба- │Брак│ЕДЦ│БАК│Гем.│Ста-│Эр/м│Л/к│Тр/к│СЗП│Э/в │Э/вф │СЗПф│ Тр/к │

│п/п│дона-│кр.│ │ кр. │ │ланс│ │ │ │ │тус │ │ │ │ │б.ЛТС│б.ЛТС│б.ЛС│3 сут.│

│ │ции │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼─────┼───┼──┼─────┼────┼────┼────┼───┼───┼────┼────┼────┼───┼────┼───┼─────┼─────┼────┼──────┤

├───┴─────┴───┴──┴─────┴────┴────┴────┴───┴───┴────┴────┼────┼───┼────┼───┼─────┼─────┼────┼──────┤

│Всего контейнеров с кровью объем │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Всего контейнеров с компонентами объем │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───────────────────────────────────────────────────────┴────┴───┴────┴───┴─────┴─────┴────┴──────┘

Форма 420/у-П3

название учреждения

ОТЧЕТ ОТДЕЛЕНИЯ ФРАКЦИОНИРОВАНИЯ

за период от ______ до ______

дата дата

┌──────────────────┬───────┬──────┐

│ Крови │ доз │объем │

├──────────────────┼───────┼──────┤

│- получено │ │ │

│ ├───────┼──────┤

│- переработано │ │ │

│ ├───────┼──────┤

│- забраковано │ │ │

└──────────────────┴───────┴──────┘

┌────────────────────────┬──────────┬──────────┬────────────────┬─────────┐

│ Продукт │ Доз │ Объем │ Направлен │ Брак │

├────────────────────────┼──────────┴──────────┴────────────────┼─────────┤

├────────────────────────┼──────────┬──────────┬────────────────┼─────────┤

├────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────────┼─────────┤

│Всего: │ │ │ │ │

│в т.ч. брак │ │ │ │ │

│Всего: │ │ │ │ │

│в т.ч. брак │ │ │ │ │

└────────────────────────┴──────────┴──────────┴────────────────┴─────────┘

┌────────────────────────┬──────────┬──────────┬────────────────┐

│Итого: │ │ │ │

│в т.ч. брак │ │ │ │

└────────────────────────┴──────────┴──────────┴────────────────┘

Форма 420/у-П4

название учреждения

Отчет по крови, принятой на фракционирование

с ______ по ______ включительно

дата дата

N п/п	Наименование подразделения	Принято крови (лит.)


	Итого:

дата Зав. донорским отделением

Форма 421/у-П

название учреждения

РЕЗУЛЬТАТ ПОДБОРА ДОНОРОВ

дата

N п/п	Рег. N	Фамилия, Имя, Отчество донора	Пол	Дата рожд.	Гр. кр.	Rh	Фенотип	Телефон
	Адрес			Паспорт		Дата рег.

Форма 422/у-П1

название учреждения

Отделение учета движения и хранения запасами крови

___________________________________________________________________________

Журнал "Регистрации выдачи крови и ее компонентов"

за __________

дата

┌─────────────┬───────────┬──────────┬──────┬─────────────┬──────┬────────┐

│Наименование │ Группа, │Штрих-код/│ Дата │Ф.И.О. донора│Кол-во│Изгото- │

│ │резус, KELL│ серия │загот.│ │ │витель │

├─────────────┴───────────┴──────────┴──────┴─────────────┴──────┴────────┤

│на ________ Получатель: название учреждения Накл. N │

│ дата │

├─────────────┬───────────┬──────────┬──────┬─────────────┬──────┬────────┤

├─────────────┼───────────┼──────────┼──────┼─────────────┼──────┼────────┤

└─────────────┴───────────┴──────────┴──────┴─────────────┴──────┴────────┘

наименование компонента Суммарное количество мест:

Форма 422/у-П2

Учреждение: название учреждения

_______________________________________________________________________

Накладная N на __________

дата

Выдана дата время

Получатель: название учреждения

адрес

Через кого: Отделение учета движения и хранения запасами крови.

Стр. 1

N	Наименование	Группа, резус, KELL	Штрих-код/ серия	Дата загот.	Годен до	Ф.И.О. донора	Кол-во	Изгот./ постав.

наименование компонента Всего: Емк.

Сдал __________________________ Продукция доставлена с соблюдением

температурного режима в соответствии

с утвержденными инструкциями.

Получил:

должность __________________________

Ф.И.О. _____________________________

(полностью)

штамп ______________________________

(подпись)

Форма 422/у-П3

Учреждение: название учреждения

_______________________________________________________________________

Накладная N на

Выдана дата время

Получатель:

Через кого: Отделение контроля и экспедиции готовой продукции.

Стр. 1

Наимено-
вание

Группа,
дата,
резус,
KELL

Время,
штрих-код/
серия

Дата
загот.

Годен
до

Ф.И.О.
донора

Кол-
во

Изгот./
постав.

Ф.И.О.
реципиента

Группа,
резус

Воз-
раст

История
болезни

Всего: Емк.

Сдал __________________ Получил:

Ф.И.О. _________________________

Форма 423/у-П1

Название учреждения УТВЕРЖДАЮ

______________ Ф.И.О.

ОТЧЕТ "__" ________ 2008 г.

за период с ______ по ______

дата дата дата время

Наимено-
вание
продукции

Ед.
изм.

Оста-
ток на
_____
дата

ПРИХОД

Всего
с
остат-
ком

РАСХОД

Бой,
брак,
наруш.
герм.

Оста-
ток
на
____
дата

ВСЕГО
полу-
чено

из
отдел.
СПК

из др.
учрежд.

воз-
врат

ВСЕГО
выдано

в том числе

ЛПУ
и ч/л

ГКБ

под-
разде-
ления
ОПК

Итого

Зав. отделением контроля и экспедиции готовой продукции

Форма 423/у-П2

СВОДКА о выдаче компонентов и препаратов крови

за ________

дата

┌────────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬────────┬───────┬─────┬──────┬────────┬───┬─┬─┬─┬─────┐

│Наименование│Кровь │Эр. │Эрит- │Эрит- │Плазма│Плазма│Плазма │Плазма │Кон- │Альбу-│Концент-│- -│ │ │ │Сумма│

│ учреждения │цель- │взвесь│роцит-│роцит-│свеже-│свеже-│с/замо- │с/замо-│цент-│мин │рат │- -│ │ │ │(руб.│

│ │ная │без │ная │ная │замо- │замо- │рожен. │рожен. │рат │20% │тромбо- │- -│ │ │ │коп.)│

│ │(мл) │ЛТС │масса │масса │рожен-│рожен-│а/стафи-│анти- │тром-│50 мл │цитов │- -│ │ │ │ │

│ │ │(мл) │(мл) │(отмы-│ная │ная │локок- │сине- │боци-│(мл) │(3 сут.)│- -│ │ │ │ │

│ │ │ │ │тая) │(мл) │(мл) │ковая │гнойная│тов │ │(доз) │- -│ │ │ │ │

│ │ │ │ │(мл) │ │(кар.)│(мл) │(мл) │(доз)│ │ │- │ │ │ │ │

└────────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴────────┴───────┴─────┴──────┴────────┴───┴─┴─┴─┴─────┘

│СУММА по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│категории │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│СУММА ВСЕГО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼────────┼───────┼─────┼──────┼────────┼───┼─┼─┼─┼─────┤

│СУММА │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(руб. коп.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

дата и время формирования отчета:

Форма 424/у-П

название учреждения

СВОДКА О НАЛИЧИИ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ на __________

дата

НАИМЕНОВАНИЕ	Ед. изм.	ВСЕГО	0(I)		A(II)		B(III)		AB(IV)
НАИМЕНОВАНИЕ	Ед. изм.	ВСЕГО	RH+	RH-	RH+	RH-	RH+	RH-	RH+	RH-

дата и время формирования отчета: Внимание!!!

Продукты с неопределенной группой крови

или резус-принадлежностью в данный отчет

НЕ ВКЛЮЧАЮТСЯ!!!

Форма 425/у-П

название учреждения

_______________________________________________________________________

Журнал "Регистрация возвратов"

за период от ________ по _______

дата дата

┌────────────┬───────┬──────────┬───────┬─────────────┬──────┬────────────┐

│Наименование│Группа,│Штрих-код/│ Дата │Ф.И.О. донора│Кол-во│ │

│ │резус │ серия │ загот.│ │ │ │

└────────────┴───────┴──────────┴───────┴─────────────┴──────┴────────────┘

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

на ______ получатель: Накл. N

дата оформил возврат:

наименование компонента Суммарное количество мест:

Форма 426/у-П

┌────────────────────────┐

│ Учреждение-поставщик │

└────────────────────────┘

Карта учета выдачи трансфузионных сред лечебно-профилактическому учреждению

Учреждение-потребитель За период с ______ по ______

дата дата

N
п.п.

Дата
выдачи

ИТОГО

Форма 434/у-П1

Название учреждения

Журнал регистрации замороженной эритроцитной массы от ______

дата

(Жидкий азот)

БРИГАДА:

ОГРАЖДАЮЩИЙ РАСТВОР:

N
п.п.

Дата
заго-
товки

Штрих-
код

Ф.И.О.
донора

Группа
крови и
резус-
принад-
лежность

Под-
бор

N
кон-
тей-
нера

МЕСТО

Вес
(гр.)

На
бак.
посев
(гр.)

Дата
оттаи-
вания

Дата
осно-
вания
каран-
тина,
или
БРАК

ПОДПИСЬ
ВРАЧА
ОТТАИ-
ВАНИЯ

Всего: ( ) Емк.

Форма 434/у-П2

Название учреждения

Отделение фракционирования

ЖУРНАЛ учета заготовки криопреципитата

за период с ______ по _______

дата дата

СЕРИЯ N

Переработано						Изготовлено			Приме- чание
N п.п.	пл. свежезам.					криопре- ципитат	криосупер- натант			ХПС
N п.п.	дата заготовки	Ф.И.О. донора	штрих- код	группа, резус	кол-во (мл)	кол-во (доз, мл)	штрих- код	кол-во (мл)		ХПС

Всего: ( ) Емк.

серия N

Форма 442/у-П

ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ ПАСПОРТ N │ ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ ПАСПОРТ N

│

На криопреципитат замороженный │ На криопреципитат замороженный

в пластикатных контейнерах. Доза │в пластикатных контейнерах. Доза

│

N СЕРИИ │N СЕРИИ

Дата изготовления __________________ │Дата изготовления ___________________

Сырье ПСЗ от ______ по ______ │Сырье ПСЗ от ______ по ______

дата дата │ дата дата

Всего изготовлено доз: │Всего изготовлено доз:

------------------ │ -------------------

Забраковано в отделении доз: │Забраковано в отделении доз:

------------ │ -------------

Причина брака ______________________ │Причина брака _______________________

Бак. контроль │Бак. контроль

производственный доз: │производственный доз:

------------------- │ --------------------

Зав. отделением ________ Фамилия И.О.│Зав. отделением ________ Фамилия И.О.

Дата предъявления __________________ │Дата предъявления ___________________

Предъявлено ОКК доз: │Предъявлено ОКК доз:

-------------------- │ --------------------

Просмотрено ОКК доз: │Просмотрено ОКК доз:

-------------------- │ ---------------------

Забраковано ОКК доз: │Забраковано ОКК доз:

-------------------- │ ---------------------

Причина брака ______________________ │Причина брака _______________________

Принято ОКК доз: │Принято ОКК доз: <...>

------------------------ │ -------------------------

Взято на контроль доз: │Взято на контроль доз: 0

------------------ │ -------------------

Годно для экспедиции доз: │Годно для экспедиции доз: 37

--------------- │ ----------------

Срок годности до ___________________ │Срок годности до ____________________

Зав. ОКК _______________ Фамилия И.О.│Зав. ОКК _______________ Фамилия И.О.

Дата приемки _______________________ │Дата приемки ________________________

│

Брак за ____________ изъят полностью │Брак за _____________ изъят полностью

дата │ дата

Зав. ОВКиК ____________ Фамилия И.О. │Зав. ОВКиК _____________ Фамилия И.О.

Форма 443/у-П

Учреждение: название учреждения

Отделение: название отделения СПК (ОПК)

Получатель: Экспедиция

Накладная N от ______

дата

N п.п.	НАИМЕНОВАНИЕ	Кол-во	N кроводачи	Дата	Группа	ДОНОР

Всего: Контейнеров

Сдал ________________________________ Принял __________________________

Форма 444/у-П1

название учреждения

Накладная N дата

Поставщик: Склад неапробированной прод.

Получатель: Группа по учету, выбраковке и утилизации крови и ее

компонентов

N п.п	Дата заг.	НАИМЕНОВАНИЕ	Кол-во	Группа	N крвд.	Вид брака	Донор

Получил ________________________ Фамилия И.О.

Форма 444/у-П2

Учреждение: название учреждения

Получатель: Уничтожение брака

Накладная N дата

N п.п.	НАИМЕНОВАНИЕ	Кол-во	N кроводачи	Дата	Группа	ДОНОР

Всего: Контейнеров

Сдал _________________________________ Принял _____________________________

Форма 444/у-П3

Учреждение: название учреждения

Получатель: Списание

Накладная N дата

N п.п.	НАИМЕНОВАНИЕ	Кол-во	N кроводачи	Дата	Группа	ДОНОР

Всего: Контейнеров

Сдал _________________________________ Принял _____________________________

Форма 444/у-П4

УТВЕРЖДАЮ

______________ Ф.И.О.

"__" ________ 2008 г.

Акт N от __________

дата

об уничтожении абсолютного брака крови, ее компонентов

Комиссия в составе:

составила настоящий акт о списании и уничтожении

забракованной продукции (метод уничтожения)

┌───────────┬────────┬──────────────┬──────┬───────────────────┬──────────┐

│Дата загот.│ Номер │Ф.И.О. ДОНОРА │Группа│ НАИМЕНОВАНИЕ │Количество│

│ │ марки │ │крови,│ │(конт. мл)│

│ │ │ │резус │ │ │

├───────────┼────────┼──────────────┼──────┼───────────────────┼──────────┤

└───────────┴────────┴──────────────┴──────┴───────────────────┴──────────┘

вид брака

ИТОГО: конт. мл

Члены комиссии:

Форма 444/у-П5

УТВЕРЖДАЮ

______________ Ф.И.О.

"__" ________ 2008 г.

Акт N от __________

дата

об уничтожении относительного брака крови, ее компонентов

Комиссия в составе:

составила настоящий акт о списании и уничтожении

забракованной продукции (метод уничтожения)

│Дата загот.│ Номер │Ф.И.О. ДОНОРА │Группа│ НАИМЕНОВАНИЕ │Количество│

│ │ марки │ │крови,│ │(конт. мл)│

│ │ │ │резус │ │ │

вид брака

ИТОГО: конт. мл

Члены комиссии:

Приказ Федерального медико-биологического агентства от 24 июня 2008 г. N 218 “О вводе в эксплуатацию автоматизированной системы ФМБА России”

Основные разделы

Личный кабинет

Информационные ресурсы

Новые поступления электронных изданий